Acceder a medicamentos y a tratamientos médicos que están fuera del Plan de Beneficios de Salud (PBS), se ha convertido en todo un tema de pelea jurídica para los colombianos, quienes a través de la presentación de tutelas han logrado acceder a ciertas tecnologías del sistema de salud.

Precisamente la Corte Constitucional ha emitido varias sentencias en las que ha concedido parcialmente la entrega de medicamentos o la prestación de tratamientos médicos fuera del PBS, al considerar que existen casos específicos que ameritan ese tipo de protección especial.

Es tal la importancia de garantizar un adecuado servicio de salud, que la magistrada de la Corte Constitucional, Gloria Stella Ortiz, en un fallo de tutela fijó los criterios para que a través de las tutelas, los jueces puedan acceder a la petición de medicamentos y tratamientos médicos no incluidos en el PBS, sin que ello ponga en riesgo la sostenibilidad fiscal del país.

Explicó la magistrada que es claro que en Colombia “existe una controversia en torno a la entrega de servicios y tecnologías no contemplados en el PBS” por lo que resulta necesario determinar en qué situaciones se debe amparar el derecho a la salud, al recordar que el Estado tiene el deber de “sancionar a quienes dilaten la prestación del servicio; así como generar políticas públicas que propugnen por garantizar su efectivo acceso a toda la población”.

Incluso Ortiz afirma que “la escasez de recursos disponibles o la complejidad de las gestiones administrativas asociadas al volumen de atención del sistema no justifican la creación de barreras administrativas que obstaculicen la implementación de medidas que aseguren la prestación continua y efectiva de los servicios asistenciales que requiere la población” y aclaró que el desafío está “en determinar cuáles de esos reclamos ameritan la intervención del juez constitucional, es decir, en qué casos la entrega de un medicamento que está por fuera del plan de cubrimiento, y cuyo reconocimiento afecta el principio de estabilidad financiera del sistema de salud, es imperiosa a la luz de los principios de eficacia”.

Agregó que el hecho de que un juez acceda a otorgar en casos excepcionales un medicamento o un servicio médico no incluido en el PBS “no implica per se la modificación del Plan de Beneficios en Salud, ni la inclusión del medicamento o del servicio dentro del mismo, pues lo que exige es que exista un goce efectivo de los derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas en cada caso concreto”.

Por lo que revela cuatro reglas esenciales para que los jueces puedan acceder a tales pretensiones.

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  1. Amenaza a la vida y la integridad por la falta de prestación del servicio, que el ser humano merece conservar niveles apropiados de salud, no solo para sobrevivir, sino para desempeñarse adecuadamente y con unas condiciones mínimas que le permitan mantener un estándar de dignidad, propio del Estado Social de Derecho.
  2. Que los servicios no tengan reemplazo en el PBS, pues se debe demostrar la calidad y efectividad de los medicamentos o elementos solicitados y excluidos del Plan de Beneficios en Salud.
  3. Que el servicio haya sido ordenado por un galeno adscrito a la EPS, para que un medicamento, elemento o procedimiento excluido del plan de beneficios pueda otorgarse por vía de tutela.
  4. Capacidad del paciente para sufragar los servicios, esta Corte ha insistido que debido a los principios de solidaridad y universalidad que gobiernan el Sistema de Seguridad Social en Salud, el Estado, a través del Fondo de Solidaridad y Garantías-FOSYGA- hoy Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES-, solo puede asumir aquellas cargas que, por real incapacidad, no puedan costear los asociados.

“En suma, las exclusiones del PBS son admisibles siempre y cuando no atenten contra los derechos fundamentales de los ciudadanos. Empero, en aquellos casos excepcionales en que la denegación del suministro de un servicio o tecnología por fuera del PBS afecte de manera decisiva el derecho a la salud, en sus dimensiones físicas y mentales el juez de tutela deberá intervenir para su protección”, agregó la magistrada.

Este pronunciamiento se hizo al fallar una tutela a favor de un menor de tres años de edad, que padece de varias enfermedades, motivo por el cual la madre ha solicitado no solo una completa prestación del servicio de salud, sino además un coche neurológico para que pueda mejorar la calidad de vida del menor.

El alto tribunal falló a favor de la madre del menor al considerar que en el caso en concreto “sus médicos tratantes, adscritos a Compensar EPS, emitieron orden médica para que se suministrara al niño un coche neurológico” dado a que padece de “distrofia muscular, hipotonía y retardo en el desarrollo” y debe ser cargado todo el tiempo, según narró la madre.

Resaltó la magistrada entonces que el juez constitucional podrá ordenar la entrega de prestaciones no cubiertas por el PBS cuando el suministro: “(i) sea imprescindible para garantizar la supervivencia o la dignidad del paciente; (ii) sea insustituible por lo cubierto en el PBS; (iii) sea prescrito por los médicos adscritos a la EPS de afiliación del paciente y (iv) no pueda ser cubierto con la capacidad económica del paciente”.

“En casos específicos, en los que no se cuenta con orden médica, pero de la historia clínica o algún concepto de los profesionales de la salud se puede advertir la necesidad de suministrar lo requerido por el accionante, el juez podrá ordenar la entrega de medicamentos, procedimientos y dispositivos no incluidos en el PBS. Con fundamento en estas subreglas, la Corte Constitucional ha ordenado el suministro de servicios y tecnologías como pañales, pañitos húmedos y sillas de ruedas”, puntualizó.